Web問診票当院へ初めて受診される患者さま用

こちらの問診表は、当院へ初めて受診される患者さまに記入をお願いしております。 より正確にご回答いただくためにも、前もって時間のある時の記入をお勧めします。

ボールペン(黒または青)で記入した問診表を、
受付時にご提出いただきますと、
受診の準備が速やかに行えます。

プライバシー性の高い内容や、
待合室で書きにくい内容もあるかと
思われますので、ぜひご活用ください。

問診表は全部で2枚ございます。
それぞれA4サイズの用紙で印刷をしてください。

印刷して記入いただいたものを、
来院受付時に、保険証の原本と一緒に
受付へ提出してください。

ご不明な点がございましたら、
問診表を提出時に受付スタッフに
お申し付けください。

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